国外医保按价值支付的形式对我国的启示文献综述

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

一、拟研究的问题

随着我国全民医疗保险覆盖的快速实现，城乡居民医疗需求的激发与有限度的筹资增长形成的差距强化了提高医保基金使用效率的迫切要求。医疗保险支付制度改革被认为是应对这一挑战的主要对策^[1]，也是突破当前医改困境的主要切入点。在此背景下，由价值驱动的支付模式越来越受到医生、医疗机构、健康保险提供者等各方关注。

医保按价值支付即依据医疗服务的价值支付医保费用的激励性支付方式。目的是以医保费用为经济杠杆，通过规制和激励医疗服务提供方关注医疗卫生服务质量、成本控制和经济可负担性，改变单纯以服务量为依据的支付方式，以期提高服务质量和医保基金使用率^[2]。本文旨在解决这一过程中的两大关键点：其一是如何定标准，即如何建立能科学合理、可量化的评估指标；其二是如何定规则，即如何将医保支付与价值评估结果高效地结合起来。只有解决好这两点，才能让按价值支付发挥其应有的导线作用。

二．研究背景及意义

2019年1月30日，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》^[3]（国办发〔2019〕4号）的公开文件，明确提出，为了引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，要通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理实现效率提高和质量提升。同时，文件还在最后详细列出了三级公立医院绩效考核指标，包括了医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四大类共计55个指标。这份文件将曾被专家和学者反复提及的相关问题按价值支付的理念进一步落到实处，体现其在医保支付形式改革中的重要性。

按价值支付实质上与当前我国医保推崇的以价值为导向的战略性购买思路高度吻合。医保战略性购买在引导医疗行为层面的理想境界，就是实现科学的按价值支付而非简单粗暴的控费，从而引领医疗服务体系的价值导向。国际上早期按价值支付的项目中，价值主要指医疗服务产出，即用经济激励/惩罚的措施鼓励医疗服务提供者提高医疗质量。随着医疗卫生的发展和面临环境的变化，目前价值所涵盖的内容已经更加宽泛，包括医疗服务成本控制、患者满意度、医院内部管理等更多方面。

从现实角度出发，鉴于我国地区间巨大的经济社会差异和社会管理能力的差别，在实现医疗保险制度同一化目标下必然存在医疗保险筹资、补偿与管理方面的地区差异，显然全国采用同一的医疗支付制度目标模式是不现实的，必然会在各地探索实践的基础上形成若干个医疗支付制度模式^[4]。基于不同的目标模式，其改革路径显然也会由于所需支持条件及其外部系统环境的差别而表现为多样化。然而，我国医疗保险制度的社会定位应与世界各国有可比性，医保制度以提升健康与风险保障为导向，以可及性、效率、质量与成本为目标也应具有普适性^[5]。

因此，无论我国将来医保支付制度目标体系采用何种核心支付方式及其组合，以健康与风险保障以及可及性、效率、质量与成本为绩效导向必然是医保支付制度以至于医保制度的核心要素。本文通过分析研读美国和英国医保部门等按价值支付的控费形式，同时结合我国国情，对我国医保按价值支付的标注和规则提供参考，为我国医保支付形式改革建言献策。