浅析医疗保险中的风险共担及其对我国的启示

【摘要】目的：部分新药和重大疾病药物的临床疗效目前并不明确，医保承担比例过高导致医保负担加重，国内亟需运用药物经济学评估并在医保支付方和医药企业之间建立风险共担机制。方法：综合运用文献综述法和比较分析法，参考国内外相关文献，分析各国在风险共担方面的经验与启示。结论：药物经济学评价在国外发展已久，部分国家已建立起风险共担机制。中国需要借鉴其他国家的经验，并对风险共担机制中的问题作出思考和改进，逐步建立起适合国情的风险共担机制。

Abstract: Objective:The clinical efficacy of innovative high-cost medicines drug catalogue in health insurance is not yet to be clear, while the high ratio of reimbursement lying heavy burden to health insurance, its urgent to built a risk sharing mechanism using pharmacoeconomi evaluation between payer and manufacturers. Methods: Literature review and comparisons with the similar projects worldwide to discuss the experience and enlightenment. Conclusion: Active exploration in Pharmacoeconomic evaluation has been made in foreign countries. Summarizing experiences and problems can bring important references to China in the similar exploration of applying pharmacoeconomic evaluation in risk sharing scheme.

【关键词】医疗保险；风险共担；药物经济学

Keywords: Health Insurance; Risk Sharing; Pharmacoeconomics

1风险共担与风险共担方案

1.1风险共担的含义

首先，随着研制进程的发展和制药企业之间竞争的加剧，新药、重大疾病药物越来越多地加入到医疗保险目录当中。但是这些药物是否具有更高的治疗价值是不确定的，医保的支付是否物有所值，则需要运用药物经济学评价去判定。风险共担的含义其一是在药物生产商和医保支付方之间分担财务风险；其次，新药审批的数据的来源常常只是事前的临床试验效果，而不是在实际的广泛治疗中获得的数据，这样就带来了药品治疗效果的不确定性，这种不确定性带来的医疗风险应该由保险人、病人（被保险人）、医疗提供者以及药物生产者共同承担。^[1]

1.2风险共担方案

风险共担方案最早的出现是在1990年代末，CMS承诺将补偿使用红细胞生成刺激剂的患者,直到患者血红蛋白水平达到10克每分升。^[2]风险共担方案就是在药物生产商和医保支付方之间，根据方案预算或者药物实际治疗效果确定医保支付额度的具有法律效力的协定。如果实际支出高于预算，或者患者的实际疗效与方案中的成本效果有差异，医保对药物的支付额度要作出调整。一方面新药可通过风险共担方案提高药物覆盖率，增加患者对药物的可及性，有利于优化医疗卫生资源的配置。另一方面也保证了药物的有效性和安全性。

2风险共担方案的分类及实证

风险共担分为基于预算的方案和基于结果的方案。基于预算的方案把药品与一个固定的预算或者以销量决定价格的价量协议联系起来，所以预算是预先设定的。基于结果的方案则把支出和每一个患者的实际疗效联系起来，如果达不到协定的临床产出那么药厂的费用将得不到报销基于预算的方案包括价量协议和患者可及性计划。基于结果的方案包括根据证据发展的补偿报销，有条件的持续治疗，与绩效相关联的补偿。

2.1基于预算的方案（financial-based/non-outcomes-based schemes）

基于预算的方案又称非基于结果的方案，即不考虑健康产出，仅关注协议预算的方案。超出协议预算部分不给予报销或者降低报销比例。

2.1.1价量协议(price-volume agreements，PVAs)

价量协议是指支付方为有急切需求的患者提供药物并按照药企提出的价格支付，在药物被广泛使用的情况下，支付方承担的费用也将降低。协议中规定预算上限或价格上限，当治疗终止时成本超过协议规定额度需要退款给保险人，自负出超部分或者降价。